Дальнева, таблетки 5мг+4мг, 90 шт

Фармакодинамика:
Периндоприл
Периндоприл - ингибитор фермента превращающего ангиотензин I в ангиотензин II. Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) или кининаза II является экзопептидазой который осуществляет как превращение ангиотензина I в сосудосуживающее вещество ангиотензин II так и распад брадикинина обладающего сосудорасширяющим действием до неактивного гептапептида.
Поскольку АПФ инактивирует брадикинин подавление АПФ сопровождается повышением активности как циркулирующей так и тканевой калликреин-кининовой системы при этом также активируется система простагландинов.
Периндоприл оказывает терапевтическое действие благодаря активному метаболиту периндоприлату. Другие метаболиты не оказывают ингибирующего действия на АПФ в условиях in vitro.
Артериальная гипертензия
Периндоприл является препаратом для лечения артериальной гипертензии любой степени тяжести. На фоне его применения отмечается снижение как систолического так и диастолического артериального давления (АД) в положении "лежа" и "стоя".
Периндоприл уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) что приводит к снижению АД и улучшению периферического кровотока без изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Как правило приём периндоприла увеличивает почечный кровоток скорость клубочковой фильтрации (СКФ) при этом не изменяется.
Антигипертензивное действие препарата достигает максимума через 4-6 часов после однократного приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов.
Антигипертензивное действие через 24 часа после однократного приема внутрь составляет около 87-100% от максимального антигипертензивного эффекта.
Снижение АД достигается достаточно быстро. Терапевтический эффект наступает менее чем через 1 месяц от начала терапии и не сопровождается тахифилаксией. Прекращение лечения не вызывает эффекта "рикошета".
Периндоприл оказывает сосудорасширяющее действие способствует восстановлению эластичности крупных артерий и структуры сосудистой стенки мелких артерий а также уменьшает гипертрофию левого желудочка.
Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Эффективность применения периндоприла у пациентов (12218 пациентов старше 18 лет) со стабильной ИБС без клинических симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) изучалась в ходе 4-летнего исследования. 90% участников исследования ранее перенесли острый инфаркт миокарда и/или процедуру реваскуляризации.
Большинство пациентов получили помимо исследуемого препарата стандартную терапию включая антиагреганты гиполипидемические средства и бета-адреноблокаторы. В качестве основного критерия эффективности была выбрана комбинированная конечная точка включающая сердечно-сосудистую смертность нефатальный инфаркт миокарда и/или остановку сердца с успешной реанимацией.
Терапия периндоприлом третбутиламином в дозе 8 мг/сут один раз в день (эквивалентно 10 мг периндоприла аргинина) приводила к существенному снижению абсолютного риска в отношении комбинированной конечной точки на 19% у пациентов ранее перенесших инфаркт миокарда и/или процедуру реваскуляризации снижение абсолютного риска составило 22% по сравнению с группой плацебо.
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Имеются данные клинических исследований комбинированной терапии с применением ингибитора АПФ и антагониста рецептора ангиотензина II (АРА II).
Проводилось клиническое исследование с участием пациентов имеющих в анамнезе кардиоваскулярное или цереброваскулярное заболевание либо сахарный диабет 2 типа сопровождающийся подтвержденным поражением органа-мишени а также исследования с участием пациентов с сахарным диабетом 2 типа и диабетической нефропатией.
По данным исследований не выявлено значимого положительного влияния комбинированной терапии на возникновение почечных и/или кардиоваскулярных событий и на показатели смертности в то время как риск развития гиперкалиемии острой почечной недостаточности и/или артериальной гипотензии увеличивался по сравнению с монотерапией.
Принимая во внимания схожие внутригрупповые фармакодинамические свойства ингибиторов АПФ и АРА II данные результаты можно ожидать для взаимодействия любых других препаратов представителей классов ингибиторов АПФ и АРА II.
Поэтому ингибиторы АПФ и АРА II не следует применять одновременно у пациентов с диабетической нефропатией. Имеются данные клинического исследования по изучению положительного влияния от добавления алискирена к стандартной терапии ингибитором АПФ или АРА II у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и хроническим заболеванием почек или кардиоваскулярным заболеванием либо имеющих сочетание этих заболеваний. Исследование было прекращено досрочно в связи с возросшим риском возникновения неблагоприятных исходов.
Кардиоваскулярная смерть и инсульт отмечались чаще в группе пациентов получающих алискирен по сравнению с группой плацебо также нежелательные явления и серьезные нежелательные явления особого интереса (гиперкалиемия артериальная гипотензия и нарушения функции почек) регистрировались чаще в группе алискирена чем в группе плацебо.

Амлодипин
Амлодипин - блокатор "медленных" кальциевых каналов (БМКК) производное дигидропиридина. Амлодипин ингибирует трансмембранный переход ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки.
Антигипертензивное действие амлодипина обусловлено прямым расслабляющим воздействием на гладкомышечные клетки сосудистой стенки.
Детальный механизм посредством которого амлодипин осуществляет антиангинальное действие не вполне установлен но известно что амлодипин уменьшает общую ишемическую нагрузку посредством двух действий:
- вызывает расширение периферических артериол уменьшая ОПСС (постнагрузку). Поскольку ЧСС при этом не изменяется потребность миокарда в кислороде снижается;
- вызывает расширение коронарных артерий и артериол как в ишемизированной так и в интактной зонах. Их дилатация увеличивает поступление кислорода в миокард у пациентов с вазоспастической стенокардией (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия).
У пациентов с артериальной гипертензией (АГ) прием амлодипина один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД в положении "стоя" и "лежа" в течение 24 часов. Антигипертензивное действие развивается медленно в связи с чем развитие острой артериальной гипотензии нехарактерно.
У пациентов со стенокардией прием амлодипина один раз в сутки увеличивает общее время физической нагрузки увеличивает время до развития приступа стенокардии и до появления депрессии сегмента ST на 1 мм а также снижает частоту приступов стенокардии и потребление нитроглицерина под язык.
Амлодипин не оказывает неблагоприятных метаболических эффектов и не влияет на концентрацию липидов плазмы крови.
Препарат может применяться у пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой сахарным диабетом и подагрой.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Результаты оценки эффективности свидетельствуют о том что прием амлодипина характеризуется меньшим количеством случаев госпитализации по поводу стенокардии и проведении процедур реваскуляризации у пациентов с ИБС.
Сердечная недостаточность
Результаты гемодинамических исследований а также результаты клинических исследований с участием пациентов с ХСН II-IV функционального класса по классификации NYHA продемонстрировали что амлодипин не приводит к клиническому ухудшению основываясь на данных по переносимости физической нагрузки фракции выброса левого желудочка и клинических симптомах.
У пациентов с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA на фоне приема дигоксина диуретиков и ингибиторов АПФ было показано что прием амлодипина не приводит к повышению риска смертности или смертности и заболеваемости связанной с сердечной недостаточностью.
Результаты долгосрочных исследований у пациентов с ХСН III и IV функционального класса по классификации NYHA без клинических симптомов ИБС или объективных данных свидетельствующих о наличии ИБС на фоне приёма стабильных доз ингибиторов АПФ сердечных гликозидов и диуретиков показали что прием амлодипина не оказывает влияния на показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. У данной популяции пациентов применение амлодипина сопровождалось увеличением количества сообщений о развитии отека легких.

Профилактика инфаркта миокарда
Эффективность и безопасность применения амлодипина в дозе 25-10 мг/сут ингибитора АПФ лизиноприла в дозе 10-40 мг/сут и тиазидного диуретика хлорталидона в дозе 125- 25 мг/сут в качестве препарата "первой линии" изучалась у пациентов с мягкой или умеренной степенью АГ и по крайней мере одним из дополнительных факторов риска коронарных осложнений таких как инфаркт миокарда или инсульт перенесенный более чем за 6 месяцев до включения в исследование или иное подтвержденное сердечно-сосудистое заболевание атеросклеротического генеза сахарный диабет сывороточная концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) менее 35 мг/дл гипертрофия левого желудочка по данным электрокардиографии или эхокардиографии курение.
Основной критерий оценки эффективности - комбинированный показатель частоты летальных исходов от ИБС и частоты нефатального инфаркта миокарда. Существенных различий между группами амлодипина и хлорталидона по основному критерию оценки выявлено не было. Частота развития сердечной недостаточности в группе амлодипина была существенно выше чем в группе хлорталидона - 102% и 77% соответственно общая частота летальных исходов в группе амлодипина и хлорталидона существенно не различалась.

Периндоприл/амлодипин
Эффективность при длительном применении амлодипина в комбинации с периндоприлом и атенолола в комбинации с бендрофлуметиазидом у пациентов в возрасте от 40 до 79 лет с АГ и по меньшей мере 3 из дополнительных факторов риска: гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или эхокардиографии сахарный диабет 2 типа атеросклероз периферических артерий ранее перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака мужской пол возраст 55 лет и старше микроальбуминурия или протеинурия курение общий холестерин/ХС-ЛПВП ≥ 6 раннее развитие ИБС у ближайших родственников изучалась в исследовании ASCOT-BPLA.
Основной критерий оценки эффективности - комбинированный показатель частоты нефатального инфаркта миокарда (в том числе безболевого) и летальных исходов ИБС.
Частота осложнений предусмотренных основным критерием оценки в группе амлодипина/периндоприла была на 10% ниже чем в группе атенолола/бендрофлуметиазида однако это различие не было статистически достоверным.
В группе амлодипина/периндоприла отмечалось достоверное снижение частоты осложнений предусмотренных дополнительными критериями эффективности (кроме фатальной и нефатальной сердечной недостаточности).

Фармакокинетика:
Величина абсорбции амлодипина и периндоприла при применении препарата Дальнева® существенно не отличается от таковой при применении монопрепаратов.
Периндоприл
После приёма внутрь периндоприл быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в плазме крови в течение 1 часа. Период полувыведения (Т1/2) периндоприла из плазмы крови составляет приблизительно 1 час.
Периндоприл не обладает фармакологической активностью является пролекарством.
Приблизительно 27% от общего количества принятого внутрь периндоприла попадает в кровоток в виде активного метаболита - периндоприлата. Помимо периндоприлата образуются еще 5 метаболитов не обладающих фармакологической активностью. Максимальная концентрация периндоприлата (Сmaх) в плазме крови достигается через 3-4 часа после приема внутрь.
Приём пищи уменьшает биодоступность периндоприла поэтому препарат следует принимать 1 раз в сутки утром перед приёмом пищи.
Существует линейная зависимость концентрации периндоприла в плазме крови от величины принятой внутрь дозы.
Объём распределения свободного периндоприлата составляет примерно 02 л/кг. Связь периндоприлата с белками плазмы крови (в основном с АПФ) составляет 20% и зависит от его концентрации. Периндоприлат выводится почками Т1/2 несвязанной фракции составляет примерно 17 часов поэтому равновесная концентрация достигается в течение 4 дней после приёма внутрь.
Выведение периндоприлата замедлено у пациентов пожилого возраста и у пациентов с сердечной и почечной недостаточностью поэтому наблюдение за такими пациентами должно включать в себя регулярный контроль концентрации креатинина и содержания калия в плазме крови.
Диализный клиренс периндоприлата равен 70 мл/мин.
Фармакокинетика периндоприла изменена у пациентов с циррозом печени: печёночный клиренс уменьшается в два раза но количество образующегося периндоприлата не уменьшается поэтому коррекции дозы не требуется.

Амлодипин
Амлодипин хорошо всасывается при приёме внутрь в терапевтических дозах и достигает Сmaх в плазме крови через 6-12 часов. Абсолютная биодоступность составляет 64-80%. Объём распределения - примерно 21 л/кг. Прием пищи не влияет на биодоступность амлодипина. Исследования в условиях in vitro показали что примерно 975% циркулирующего амлодипина связано с белками плазмы крови.
Конечный Т1/2 из плазмы крови - 35-50 часов что позволяет принимать препарат 1 раз в сутки.
Амлодипин метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Примерно 60 % принятой дозы выводится почками 10% - в неизмененном виде.
Пациенты пожилого возраста: время достижения Сmaх (ТСmaх) в плазме крови одинаково у пациентов пожилого возраста и молодых. Имеется тенденция к снижению клиренса амлодипина у пациентов пожилого возраста что сопровождается увеличением площади под кривой "концентрация-время" (AUC). Рекомендуемый режим дозирования для пациентов пожилого возраста такой же как для пациентов более молодого возраста хотя увеличение дозы должно проводиться с осторожностью.
Печеночная недостаточность: Т1/2 амлодипина удлиняется у пациентов с нарушениями функции печени.

Показания:
Артериальная гипертензия и/или ишемическая болезнь сердца: стабильная стенокардия напряжения у пациентов которым требуется терапия периндоприлом и амлодипином.

Противопоказания:
Периндоприл
- Повышенная чувствительность к периндоприлу или другим ингибиторам АПФ.
- Ангионевротический отек (отек Квинке) в анамнезе (в том числе на фоне приема других ингибиторов АПФ).
- Наследственный/идиопатический ангионевротический отек.
- Беременность (см. раздел "Применение при беременности и в период грудного вскармливания")
- Одновременное применение с алискирен-содержащими препаратами у пациентов с сахарным диабетом или нарушениями функции почек (СКФ < 60 мл/мин/173 м2 площади поверхности тела) (см. разделы "Взаимодействие с другими лекарственными средствами" и "Фармакодинамика").
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Амлодипин
- Повышенная чувствительность к амлодипину и другим производным дигидропиридина.
- Тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.).
- Шок (включая кардиогенный).
- Обструкция выходного тракта левого желудочка (например клинически значимый стеноз аорты).
- Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

Дальнева®
- Все противопоказания связанные с периндоприлом и амлодипином приведенные выше относятся также и к комбинированному препарату Дальнева®.
- Повышенная чувствительность к вспомогательным веществам входящим в состав препарата.
- Почечная недостаточность (клиренс креатинина [КК] менее 60 мл/мин).
- Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью:
Печеночная недостаточность хроническая сердечная недостаточность (ХСН) аортальный и/или митральный стеноз гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП) стенокардия острый инфаркт миокарда (и в течение 1 месяца после инфаркта миокарда) одновременное применение индукторов и/или ингибиторов изофермента CYP3A4 артериальная гипотензия синдром слабости синусового узла пожилой возраст двусторонний стеноз почечных артерий стеноз артерии единственной функционирующей почки системные заболевания соединительной ткани (в том числе системная красная волчанка склеродермия) терапия иммунодепрессантами аллопуринолом прокаинамидом (риск развития нейтропении агранулоцитоза) сниженный объем циркулирующей крови (ОЦК) (прием диуретиков диета с ограничением поваренной соли рвота диарея) атеросклероз цереброваскулярные заболевания реноваскулярная гипертензия сахарный диабет применение дангролена эстрамустина калийсберегающих диуретиков препаратов калия калийсодержащих заменителей пищевой соли и препаратов лития гиперкалиемия хирургическое вмешательство/общая анестезия применение у пациентов негроидной расы проведение гемодиализа с использованием высокопроточных полиакрилнитриловых мембран - риск развития анафилактоидных реакций перед процедурой афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с помощью декстран сульфата одновременное проведение десенсибилизирующей терапии аллергенами (например ядом перепончатокрылых) состояние после трансплантации почки (отсутствие клинических данных).

Беременность и лактация:
Препарат Дальнева® противопоказан при беременности.

Препарат Дальнева® не рекомендован для применения в период грудного вскармливания. Необходимо оценить значимость терапии дли матери чтобы принять решение о прекращении грудного вскармливания или об отмене препарата.
Беременность
Периндоприл
Применение ингибиторов АПФ не рекомендовано к применению в I триместре беременности (см. раздел "Особые указания"). Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместре беременности (см. разделы "Противопоказания" и "Особые указания").
В настоящий момент нет неопровержимых эпидемиологических данных о тератогенном риске при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности. Однако небольшое увеличение риска возникновения нарушений развития плода исключить нельзя. При планировании беременности следует отменить препарат Дальнева® и назначить другие гипотензивные средства разрешенные для применения при беременности. При установлении беременности следует немедленно прекратить терапию ингибиторами АПФ и при необходимости назначить другую терапию.
Известно что воздействие ингибиторов АПФ на плод во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению его развития (снижение функции почек олигогидрамнион. замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность артериальная гипотензия гиперкалиемия).
Если пациентка получала ингибиторы АПФ во время II или III триместра беременности рекомендуется провести ультразвуковое исследование для оценки состояния черепа и функции почек плода/ребенка.
Новорожденные матери которых получали ингибиторы АПФ во время беременности должны находиться под тщательным медицинским контролем из-за риска развития артериальной гипотензии (см. разделы "Противопоказания" и "Особые указания").

Амлодипин
Безопасность применения амлодипина при беременности не установлена.
В экспериментальных исследованиях на животных фетотоксическое и эмбриотоксическое действие препарата установлены при применении его в высоких дозах. Применение при беременности возможно только в случае отсутствия более безопасной альтернативы и когда заболевание несёт больший риск для матери и плода.

Период грудного вскармливания
Периндоприл
Вследствие отсутствия информации касающейся применения нериндоприла в период кормления грудью прием периндоприла не рекомендован предпочтительнее придерживаться в период кормления грудью альтернативного лечения с более изученным профилем безопасности особенно при вскармливании новорожденных или недоношенных детей. Отсутствуют данные относительно экскреции периндоприла с грудным молоком.

Амлодипин
Отсутствуют данные относительно экскреции амлодипина с грудным молоком. Решение о продолжении/прекращении терапии или грудного вскармливания следует принимать учитывая пользу от кормления грудью для ребенка и пользу от приема амлодипина для матери.

Влияние на фертильность
Периндоприл
Не выявлено влияния периндоприла на репродуктивную функцию или фертильность.

Амлодипин
У некоторых пациентов получавших БМКК были обнаружены биохимические изменения в головке сперматозоидов. Однако в настоящее время нет достаточных клинических данных относительно потенциального влияния амлодипина на фертильность. В исследовании на крысах были выявлены нежелательные влияния на фертильность у самцов.

Способ применения и дозы:
Внутрь по одной таблетке 1 раз в день предпочтительно утром перед приемом пищи.
Доза препарата Дальнева® подбирается после ранее проведенного подбора доз отдельных компонентов препарата: периндоприла и амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией и стабильной стенокардией.
При необходимости доза препарата Дальнева® может быть изменена на основании индивидуального подбора доз отдельных компонентов: (амлодипин 5 мг + периндоприл 4 мг) или (амлодипин 10 мг + периндоприл 4 мг) или (амлодипин 5 мг + периндоприл 8 мг) или (амлодипин 10 мг + периндоприл 8 мг).
Максимальная суточная доза: амлодипин 10 мг + периндоприл 8 мг.

Нарушение функции почек
Препарат Дальнева® может применяться у пациентов с КК более 60 мл/мин.
Препарат Дальнева® противопоказан к применению у пациентов с КК менее 60 мл/мин. Таким пациентам рекомендуется индивидуальный подбор доз периндоприла и амлодипина. Изменение концентрации амлодипина в плазме крови не коррелирует со степенью выраженности почечной недостаточности.

Печеночная недостаточность
Необходимо соблюдать осторожность при применении препарата Дальнева® у пациентов с печеночной недостаточностью т. к. отсутствуют рекомендации по дозам препарата у таких пациентов.

Пациенты пожилого возраста
При применении препарата Дальнева® у пациентов пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Дети и подростки
Препарат Дальнева® не следует назначать детям и подросткам младше 18 лет т. к. отсутствуют данные об эффективности и безопасности применения периндоприла и амлодипина у данных групп пациентов как в монотерапии так и в составе комбинированной терапии.

Побочные эффекты:
Со стороны кровеносной и лимфатической системы:
очень редко: лейкопения/нейтропения агранулоцитоз панцитопения тромбоцитопения гемолитическая анемия у пациентов с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы снижение гемоглобина и гематокрита.

Со стороны иммунной системы:
нечасто: крапивница.
Метаболические нарушения:
нечасто: увеличение массы тела уменьшение массы тела;
очень редко: гипергликемия; частота неизвестна: гипогликемия.
Со стороны нервной системы:
часто: сонливость головокружение головная боль парестезия вертиго;
нечасто: бессонница лабильность настроения нарушение сна тремор гипестезия;
очень редко: периферическая нейропатия спутанность сознания;
частота неизвестна: экстрапирамидные нарушения.
Со стороны органов чувств:
часто: нарушения зрения (в том числе диплопия) шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
часто: ощущение сердцебиения "приливы" крови к коже лица выраженное снижение АД;
нечасто: обморок аритмия (в том числе брадикардия желудочковая тахикардия и мерцательная аритмия);
редко: боль за грудиной;
очень редко: стенокардия инфаркт миокарда возможно вследствие избыточного снижения АД у пациентов из группы высокого риска инсульт возможно вследствие избыточного снижения АД у пациентов из группы высокого риска васкулит.
Со стороны дыхательной системы:
часто: одышка кашель;
нечасто: ринит бронхоспазм;
очень редко: эозинофильная пневмония.
Со стороны пищеварительной системы:
часто: боль в животе тошнота рвота диспепсия диарея запор;
нечасто: сухость слизистой оболочки полости рта нарушение вкусового восприятия изменение ритма дефекации (в том числе диарея и запор);
очень редко: панкреатит гиперплазия десен гастрит гепатит холестатическая желтуха цитолитический или холестатический гепатит.
Со стороны кожных покровов:
часто: кожный зуд кожная сыпь;
нечасто: ангионевротический отек лица конечностей губ слизистых оболочек полости рта языка голосовых складок и/или гортани алопеция геморрагическая сыпь фотосенсибилизация повышенное потоотделение;
очень редко: отек Квинке мультиформная эритема синдром Стивенса-Джонсона.
Со стороны опорно-двигательного аппарата:
часто: спазмы мышц мышечные судороги;
нечасто: артралгия миалгия боль в спине.
Со стороны мочевыделительной системы:
нечасто: нарушение мочеиспускания никтурия учащенное мочеиспускание почечная недостаточность;
очень редко: острая почечная недостаточность.
Со стороны репродуктивной системы:
нечасто: импотенция гинекомастия.

Прочие:
очень часто: отеки;
часто: астения повышенная утомляемость;
нечасто: боль в грудной клетке недомогание.
Лабораторные показатели:
редко: повышение концентрации билирубина в плазме крови;
очень редко: повышение активности "печеночных" трансаминаз в плазме крови: аспартатаминотрансферазы (ACT) аланинаминотрансферазы (АЛТ) (наиболее часто - в сочетании с холестазом);
частота неизвестна: повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови.
Дополнительные данные по амлодипину: зарегистрированы отдельные случаи экстрапирамидного синдрома при применении БМКК.

Передозировка:
Информация о передозировке препаратом Дальнева® отсутствует.
Периндоприл
Данные о передозировке периндоприлом ограничены.
Симптомы: выраженное снижение АД шок нарушения водно-электролитного баланса почечная недостаточность гипервентиляция легких тахикардия ощущение сердцебиения брадикардия головокружение беспокойство и кашель.
Лечение: меры неотложной помощи сводятся к выведению препарата из организма: промыванию желудка и/или назначению активированного угля с последующим восстановлением ОЦК.
При выраженном снижении АД следует перевести пациента в положение "лежа" на спине с приподнятыми ногами при необходимости провести мероприятия по восстановлению ОЦК (например внутривенная инфузия 09% раствора натрия хлорида). Также возможно внутривенное введение катехоламинов. С помощью гемодиализа можно удалить периндоприл из системного кровотока. При брадикардии резистентной к терапии может потребоваться имплантация искусственного водителя ритма. Необходим динамический контроль общего состояния концентрации креатинина и содержания электролитов в плазме крови.
Амлодипин
Информация о передозировке амлодипином ограничена.
Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии в т. ч. с развитием шока и летального исхода).
Лечение: промывание желудка назначение активированного угля (особенно в первые 2 часа после передозировки) поддержание функции сердечно-сосудистой системы возвышенное положение нижних конечностей контроль ОЦК и диуреза симптоматическая и поддерживающая терапия. Для восстановления тонуса сосудов - применение сосудосуживающих средств (при отсутствии противопоказаний к их применению) для устранения последствий блокады кальциевых каналов - внутривенное введение раствора кальция глюконата. Гемодиализ неэффективен.

Взаимодействие:
Периндоприл
Одновременное применение не рекомендовано
Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)
Данные клинических исследований показали что двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА II) или алискирена связана с более высокой частотой развития побочных эффектов таких как артериальная гипотензия гиперкалиемия и снижение почечной функции (в том числе острая почечная недостаточность) в сравнении с применением одного препарата из перечисленных групп.
Калийсберегающие диуретики препараты калия или содержащие калий заменители пищевой соли: несмотря на то что содержание калия в сыворотке крови остается в пределах нормы у некоторых пациентов при применении периндоприла может наблюдаться гиперкалиемия. Калийсберегающие диуретики (например спиронолактон. триамтерен или амилорид) препараты калия или содержащие калий заменители пищевой соли могут привести к существенному повышению содержания калия в плазме крови поэтому их применение одновременно с ингибиторами АПФ не рекомендовано. Если одновременная терапия необходима (в случае подтвержденной гипокалиемии) следует соблюдать осторожность и проводить регулярный контроль содержания калия в плазме крови и параметров ЭКГ.
Препараты лития: при одновременном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ были зарегистрированы случаи обратимого повышения содержания лития в плазме крови и связанные с этим токсические эффекты. Одновременная терапия периндоприлом и препаратами лития не рекомендуется. При необходимости такой комбинированной терапии проводить ее следует под регулярным контролем содержания лития в плазме крови.
Эстрамустин: одновременное применение сопровождается повышенным риском развития ангионевротического отека.
Одновременное применение требующее особой осторожности
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в т. ч. ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) ацетилсалициловая кислота в высоких дозах (более 3 г/сутки) и неселективные НПВП): применение НПВП может привести к снижению диуретического натрийуретического и антигипертензивного действия ингибиторов АПФ. Одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП может приводить к ухудшению функции почек включая развитие острой почечной недостаточности и увеличению содержания калия в сыворотке крови особенно у пациентов со сниженной функцией почек. Следует соблюдать осторожность при применении данной комбинации особенно у пациентов пожилого возраста. Пациентам в этом случае необходимо компенсировать потерю жидкости тщательно контролировать функцию почек как в начале так и в процессе лечения.
Гипогликемические препараты (гипогликемические средства для приема внутрь и/или инсулин): применение ингибиторов АПФ может усиливать гипогликемический эффект инсулина или производных сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. Развитие эпизодов гипогликемии отмечалось очень редко (возможно имеет место увеличение толерантности к глюкозе приводящее к уменьшению потребности в инсулине).
Такролимус: существует риск увеличения сывороточной концентрации такролимуса при одновременном применении с амлодипином но фармакокинетический механизм этого взаимодействия до конца не изучен. Для того чтобы избежать токсичности такролимуса. при применении амлодипина у пациентов получающих такролимус необходимы мониторинг сывороточной концентрации такролимуса и коррекция его дозы в случае необходимости.
Кларитромицин: кларитромицин является ингибитором изофермента CYP3A4. Существует повышенный риск развития артериальной гипотензии у пациентов одновременно применяющих кларитромицин с амлодипином. Тщательное наблюдение пациентов рекомендуется при одновременном применении амлодипина с кларитромицином.
Циклоспорин: исследования по изучению взаимодействия циклоспорина с амлодипином у здоровых добровольцев или других групп населения не проводились за исключением пациентов после трансплантации почек где величина остаточной концентрации циклоспорина возрастала (в среднем 0%-40%). Следует рассмотреть вопрос необходимости контроля сывороточной концентрации циклоспорина у пациентов после трансплантации почек одновременно принимающих амлодипин при необходимости следует уменьшить дозу циклоспорина.

Одновременное применение требующее внимания
Диуретики (тиазидные и "петлевые"): у пациентов принимающих диуретики особенно при избыточном выведении жидкости и/или электролитов в начале применения ингибиторов АПФ может наблюдаться значительное снижение АД. Риск развития артериальной гипотензии можно уменьшить путём отмены диуретика повышением потребления жидкости и/или поваренной соли перед началом терапии начиная терапию с низких доз периндоприла с дальнейшим постепенным их увеличением.
Симпатомиметики: симпатомиметики могут ослаблять антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ.
Препараты золота: у пациентов получающих одновременно инъекционную терапию препаратами золота (натрия ауротиомалат) и ингибиторы АПФ включая периндоприл редко отмечаются нитратоподобные реакции ("приливы" крови к коже лица тошнота рвота снижение АД).
Аллопуринол цитостатические и иммуносупрессивные средства глюкокортикостероиды (при системном применении) и прокаинамид: одновременное применение с ингибиторами АПФ может сопровождаться повышенным риском развития лейкопении.
Средства для общей анестезии: одновременное применение ингибиторов АПФ и средств для общей анестезии может приводить к усилению антигипертензивного эффекта. Амлодипин

Одновременное применение не рекомендовано
Дантролен (внутривенное введение): в экспериментах на животных после введения верапамила и дантролена (внутривенно) наблюдались случаи фибрилляции желудочков с летальным исходом и сердечно-сосудистой недостаточности ассоциированной с гиперкалиемией. Учитывая риск развития гиперкалиемии следует избегать одновременного применения БМКК в т. ч. и амлодипина и дантролена.

Одновременное применение требующее особой осторожности
Индукторы CYP3A4 (рифампицин препараты Зверобоя продырявленного противосудорожные средства такие как карбамазепин фенобарбитал фенитоин фосфенитоин примидон): возможно снижение плазменной концентрации амлодипина вследствие усиления его метаболизма в печени. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении амлодипина и индукторов микросомального окисления и при необходимости корректировать дозу амлодипина.
Мощные и умеренные ингибиторы изофермента CYP3A4 (ингибиторы протеаз азольные противогрибковые препараты [итраконазол и кетоконазол] макролиды такие как эритромицин и кларитромицин верапамил и дилтиазем): возможно увеличение плазменной концентрации амлодипина и усиление риска развития побочных эффектов особенно у пациентов пожилого возраста. Следует соблюдать осторожность при одновременном применении и при необходимости корректировать дозу амлодипина.

Одновременное применение требующее внимания
Одновременное применение бета-адреноблокаторов (бисопролол метопролол) и альфа- и бета-адреноблокатора карведилола применяемые при ХСН: повышает риск развития артериальной гипотензии и ухудшения течения ХСН у пациентов с неконтролируемой или латентнопротекающей ХСН (усиление инотропного эффекта). Кроме этого бета- адреноблокаторы могут уменьшить чрезмерную рефлекторную сердечную симпатическую активацию на фоне сопутствующей ХСН.

Другие комбинации
В монотерапии амлодипин безопасно применять одновременно с тиазидными диуретиками ингибиторами АПФ нитратами пролонгированного действия нитроглицерином (для подъязычного применения) дигоксином варфарином аторвастатином силденафилом антацидами (алюминия гидроксид коллоидный магния гидроксид) симетиконом циметидином НПВП антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.

Отсутствует взаимодействие следующих лекарственных средств с амлодипином
- при одновременном применении амлодипина и циметидина фармакокинетические параметры амлодипина не менялись;
- при одновременном применении амлодипина и силденафила не отмечено усиления антигипертензивного эффекта каждого из препаратов;
- грейпфрутовый сок: прием 240 мл грейпфрутового сока вместе с однократной дозой амлодипина (10 мг внутрь) не оказывал значимого влияния на фармакокинетику амлодипина.

Амлодипин не влияет на фармакокинетику следующих лекарственных препаратов
- аторвастатин: прием повторных доз амлодипина 10 мг в комбинации с аторвастатином в дозе 80 мг не приводит к существенному изменению равновесных фармакокинетических параметров аторвастатина;
- дигоксин: одновременное применение амлодипина и дигоксина не сопровождается изменением концентрации дигоксина в сыворотке крови и почечного клиренса дигоксина у здоровых добровольцев;
- варфарин: у здоровых добровольцев мужского пола принимавших варфарип добавление амлодипина не оказывает существенного влияния на изменение показателя протромбинового времени обусловленного варфарином.

Дальнева®
Одновременное применение требующее особого внимания
Баклофен: возможно потенцирование антигипертензивного действия. Необходим контроль АД и функции ночек а также коррекция дозы амлодипина.
Одновременное применение требующее внимания
Гипотензивные средства (например бета-адреноблокаторы) и вазодилататоры: возможно усиление антигипертензивного эффекта периндоприла и амлодипина.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении с нитроглицерином другими нитратами или другими вазодилататорами поскольку при этом возможно дополнительное снижение АД.
Кортикостероиды (минерало- и глюкокортикостероиды) тетракозактид: снижение антигипертензивного действия (задержка жидкости и ионов натрия в результате действия кортикостероидов).
Альфа-адреноблокаторы (празозин альфузозин доксазозин тамсулозин теразозин): усиление антигипертензивного действия и повышение риска развития ортостатической гипотензии.
Амифостин: может потенцировать антигипертензивный эффект амлодипина.
Трициклические антидепрессанты/нейролептики/средства для общей анестезии: усиление антигипертензивного эффекта и повышение риска развития ортостатической гипотензии.

Особые указания:
Особые указания относящиеся к амлодипину и к периндоприлу применимы и к препарату Дальнева®.
Периндоприл
Двойная блокада РААС
Доказано что одновременное применение ингибиторов АПФ АРА II или алискирена повышает риск развития артериальной гипотензии гиперкалиемии и снижения функции почек (в том числе острая почечная недостаточность). Поэтому двойная блокада РААС посредством одновременного применения ингибиторов АПФ АРА II или алискирена не рекомендуется.
В случае необходимости одновременного применения указанных препаратов терапию следует проводить только под наблюдением врача и при условии постоянного мониторинга функции почек содержания электролитов и АД.
Не следует применять одновременно ингибиторы АПФ и АРА II у пациентов с диабетической нефропатией.
Повышенная чувствительность/ангионевротический отек (отек Квинке)
При применении ингибиторов АПФ в том числе периндоприла в редких случаях может наблюдаться развитие ангионевротического отёка лица губ языка голосовых складок и/или гортани. При появлении этих симптомов применение препарата Дальнева® должно быть немедленно прекращено пациент должен наблюдаться до тех пор пока признаки отека не исчезнут полностью.
Если ангионевротический отек затрагивает только лицо и губы то его проявления обычно проходят самостоятельно или для лечения его симптомов могут применяться антигистаминные препараты. Ангионевротический отек сопровождающийся отеком языка или гортани может привести к обструкции дыхательных путей и летальному исходу.
При появлении таких симптомов следует немедленно ввести подкожно эпинефрин (адреналин) в разведении 1:1000 (03 или 05 мл) и/или обеспечить проходимость дыхательных путей. Пациент должен находиться под медицинским наблюдением до полного и стойкого исчезновения симптомов.
У пациентов в анамнезе которых отмечался отек Квинке не связанный с применением ингибиторов АПФ может быть повышен риск его развития на фоне применения препаратов этой группы.
В редких случаях на фоне терапии ингибиторами АПФ развивается интестинальный ангионевротический отек (ангионевротический отек кишечника). При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой в некоторых случаях без предшествующего ангионевротического отека лица и при нормальной сывороточной концентрации С1-эстеразы. Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной полости ультразвукового исследования или в момент хирургического вмешательства. Симптомы исчезают после прекращения применения ингибиторов АПФ. У пациентов с болью в животе получающих ингибиторы АПФ при проведении дифференциального диагноза необходимо учитывать возможность развития интестинального ангионевротического отека.
Анафилактоидные реакции при проведении процедур десенсибилизации
Имеются отдельные сообщения о развитии длительных угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых. Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов склонных к аллергическим реакциям проходящих процедуры десенсибилизации. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее развития анафилактоидных реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 часа до начала проведения процедуры десенсибилизации.
Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП с помощью декстран сульфата
В редких случаях у пациентов получающих ингибиторы АПФ при проведении афереза липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует прекратить терапию ингибитором АПФ перед каждой процедурой афереза ЛПНП с использованием декстран сульфата.
Гемодиализ
У пациентов получающих ингибиторы АПФ при проведении гемодиализа с использованием высокопроточных мембран (например AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или применять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы.
Нейтропения/агранулоцитоз тромбоцитопения и анемия
У пациентов принимающих ингибиторы АПФ возможны случаи развития нейтропении/агранулоцитоза тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения развивается редко и проходит самостоятельно после отмены ингибиторов АПФ.
Периндоприл необходимо с большой осторожностью применять у пациентов с заболеваниями соединительной ткани и одновременно получающих иммуносупрессивную терапию аллопуринол или прокаинамид особенно при существующих нарушениях функции почек. У некоторых пациентов могут развиваться тяжёлые инфекции не поддающиеся интенсивной антибиотикотерапии. В случае назначения периндоприла рекомендуется контроль количества лейкоцитов крови. Пациент должен быть предупреждён о том что в случае появления каких-либо признаков инфекционного заболевания (боль в горле повышение температуры тела) необходимо немедленно обратиться к врачу.
Риск развития артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (у пациентов с ХСН нарушением водно-электролитного баланса и др.)
При циррозе печени сопровождающимся отеками и асцитом артериальной гипотензией. ХСН может отмечаться значительная активация РААС особенно при выраженной гиповолемии и снижении содержания электролитов в плазме крови (на фоне диеты с ограничением поваренной соли или длительного приема диуретиков).
Применение ингибитора АПФ вызывает блокаду РААС в связи с этим возможно резкое снижение АД и/или повышение концентрации креатинина в плазме крови свидетельствующее о развитии острой почечной недостаточности что чаще наблюдается при приеме первой дозы или в течение первых двух недель терапии препаратом Дальнева®.
Ингибиторы АПФ могут вызывать резкое снижение АД. Симптоматическая артериальная гипотензия редко возникает у пациентов без сопутствующих заболеваний. Риск выраженного снижения АД повышен у пациентов со сниженным ОЦК. что может отмечаться на фоне терапии диуретиками при соблюдении строгой диеты с ограничением поваренной соли гемодиализе при диарее или рвоте или у пациентов с артериальной гипертензией тяжелой степени с высокой активностью ренина. У пациентов с высоким риском развития симптоматической артериальной гипотензии следует тщательно контролировать АД функцию почек и содержание калия в сыворотке крови во время терапии препаратом Дальнева®.
Те же меры предосторожности относятся к пациентам со стенокардией или цереброваскулярными заболеваниями у которых выраженное снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения.
В случае развития артериальной гипотензии пациент должен быть переведен в положение "лежа" на спине с приподнятыми ногами. При необходимости восполнить ОЦК внутривенным введением 09% раствора натрия хлорида. Транзиторная артериальная гипотензия не является противопоказанием для дальнейшего приема препарата Дальнева®. После восстановления ОЦК и АД лечение препаратом Дальнева® может быть продолжено.
Аортальный стеноз/Митральный стеноз/Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Ингибиторы АПФ должны с осторожностью применяться у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка (аортальный стеноз гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия) а также у пациентов с митральным стенозом.
Калийсберегающие диуретики и препараты калия
Одновременное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков а также препаратов калия и калийсодержащих заменителей поваренной соли не рекомендуется.
Кашель
На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой непродуктивный кашель который исчезает после отмены препаратов этой группы. При появлении сухого кашля следует помнить о возможной связи этого симптома с применением ингибитора АПФ.
Дети и подростки моложе 18 лет
Препарат Дальнева® противопоказан детям и подросткам моложе 18 лет из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности препарата у этой возрастной группы.
Нарушение функции почек
У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки принимавших ингибиторы АПФ отмечалось повышение концентраций мочевины и креатинина в плазме крови обратимое после отмены терапии. Эти изменения более вероятны у пациентов с почечной недостаточностью. У пациентов с реноваскулярной гипертензией существует повышенный риск тяжёлой артериальной гипотензии и почечной недостаточности.
У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без очевидных признаков существующих заболеваний почек которые принимали периндоприл одновременно с диуретиком отмечалось небольшое и временное повышение концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Эти изменения чаще развиваются у пациентов с предшествующим нарушением функции почек.
Нарушение функции печени
Редко применение ингибиторов АПФ сопровождается синдромом развитие которого начинается с холестатической желтухи и который затем прогрессирует до фульминантного некроза печени иногда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. Если во время применения ингибитора АПФ появляется желтуха или повышается активность "печёночных" трансаминаз в плазме крови ингибитор АПФ следует немедленно отменить а пациент должен оставаться под соответствующим медицинским наблюдением.
Этнические особенности
У пациентов негроидной расы чаще чем у представителей других рас на фоне применения ингибиторов АПФ развивается ангионевротический отек. Периндоприл как и другие ингибиторы АПФ возможно оказывает менее выраженное антигипертензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас. Возможно это различие обусловлено тем что у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией чаще отмечается низкая активность ренина плазмы крови.
Хирургические вмешательства / Общая анестезия
Применение ингибиторов АПФ у пациентов подвергающихся обширному хирургическому вмешательству и/или общей анестезии может привести к выраженному снижению АД если применяются средства для общей анестезии с антигипертензивным действием. Это связано с блокированием образования ангиотензина II на фоне компенсаторного повышения активности ренина. Если развитие артериальной гипотензии связано с описанным механизмом следует увеличить ОЦК. Рекомендуется прекратить применение препарата за 24 часа до хирургического вмешательства.
Гиперкалиемия
На фоне терапии ингибиторами АПФ включая периндоприл у некоторых пациентов может повышаться содержание калия в плазме крови. Факторами риска развития гиперкалиемии являются: почечная недостаточность снижение функции почек пожилой возраст (старше 70 лет) сахарный диабет интеркуррентные состояния в частности дегидратация острая декомпенсация сердечной деятельности метаболический ацидоз одновременное применение калийсберегающих диуретиков (например спиронолактон эплеренон триамтерен или амилорид) препараты калия или содержащие калий заменители пищевой соли или одновременное применение других препаратов повышающих содержание калия в плазме крови (например гепарин).
Гиперкалиемия может вызывать серьёзные иногда угрожающие жизни аритмии. При необходимости одновременного применения периндоприла и одного из указанных выше веществ следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать содержание калия в плазме крови.
Пациенты с сахарным диабетом
У пациентов с сахарным диабетом принимающих гипогликемические средства для приема внутрь и/или инсулин в первые несколько месяцев терапии ингибиторами АПФ необходим тщательный контроль концентрации глюкозы крови.
Амлодипин
Нарушение функции печени
У пациентов с нарушением функции печени Т1/2амлодипина удлиняется. При назначении препарата таким пациентам следует соблюдать осторожность и регулярно контролировать активность "печеночных" ферментов в плазме крови.
Пациенты с сердечной недостаточностью
У пациентов с ХСН (III и IV функциональный класс по классификации NYHA) лечение проводится с осторожностью в связи с возможностью развития отека легких.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:
В связи с возможностью возникновения головокружения и других побочных эффектов на фоне применения препарата Дальнева® необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и работе с другими техническими устройствами требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.